Директору МАОУ СОШ № 9

Прозоровой Е. А

Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_______________________________________________
Место факт. проживания__________________________
ул. _______________________________ д. _____кв.___
тел.____________________________________________
адрес эл. почты:_______________________________
заявление.
Прошу принять моего ребенка ________________________________________________________________,
обучающегося __________ класса с «_____»____________________ 20 __ г. в группу по дополнительной

образовательной программе __________________________________________________________________.
Я, _______________________________________________________________ даю бессрочное
согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных с
использованием технологий обработки документов, существующих в органах местного самоуправления,
с целью предоставления услуги в следующем объеме: Ф.И.О., место регистрации, телефон, данные
документа, удостоверяющего личность. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании
моего заявления, поданного в органы местного самоуправления.
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации,
образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся ознакомлен(а).
Дата _________________________

подпись _____________________